骶骨脊索瘤的临床特点及综合治疗
骶骨脊索瘤的临床特点及综合治疗
作者：曹东，肖建如，马俊明，杨兴海，冯大鹏
【摘要】目的介绍骶骨脊索瘤的临床特点并对其综合治疗的疗效和相关问题进行分析。方法对1999年12月一2006年12月收治的行以手术切除为主的综合治疗的40例骶骨脊索瘤病例进行回顾性分析。结果本组病例无术中死亡，术后肿瘤局部复发13例，复发率为32.5%，其中3例复发2次;发生肺部转移2例，转移发生率为5%。术后5年内共5倒死亡，患者经过综合治疗后的术后5年生存率达87.5%。结论以手术切除为主、辅以术中化疗、术后放疗的综合治疗方法，对降低骶骨脊索瘤的局部复发率、延长患者生存期、提高患者生活质量有重要作用，是治疗骶骨脊索瘤的有效方法。
【关键词】骶骨;脊索癯;肿瘤治疗方案
骶骨肿瘤比较少见，约占全身肿瘤的l%，但其病理类型繁多，以脊索瘤最为常见。目前手术治疗仍为骶骨脊索瘤的主要治疗方式。但脊索瘤早期症状轻微、不典型，至确诊时往往体积巨大，难以进行完整切除，加之脊索瘤属于低度恶性肿瘤，本身即有侵袭性生长和易于复发的特点，因此多数患者经单纯手术治疗后效果不甚理想。近年来，随着手术技术和放、化疗等辅助治疗技术的发展，对骶骨脊索瘤进行综合治疗手段的改进，骶骨脊索瘤的治疗效果不断提高， 1999年12月一2006年12月本院共收治40例骶骨脊索瘤患者，行以手术切除为主的综合治疗，获得了较为满意的效果。
1 资料与方法
l，l 一般资料
本组共40例原发性骶骨脊索瘤患者，术前除2 名患者接受过局部放疗外，其余患者未行放、化疗治疗，术后均经病理证实了骶骨脊索瘤的诊断。其中，男28例，女12例;年龄为38—77岁，平均56：2岁。肿瘤病灶位于S3以下的患者26例，累及S2以上者14例。
1.2 临床表现
全部患者均有下腰部和/或骶尾部持续性隐痛，可放射至臀部、会阴部或下肢。骶尾部肿块36例，可通过直肠指检在骶前扪及肿块。进行性骶神经压迫症状30例，18名患者出现下肢无力，27名患者鞍区感觉减退，23名患者便秘，12名患者排尿困难 (尿潴留或尿失禁)，10名患者出现不同程度的性功能障碍。
1.3影像学表现
人院后常规行骶尾部x线、CT和MRI检查。x 线片主要表现为骶尾部囊状膨胀性溶骨性病变，边界残留菲薄的不连续骨壳，其内有少量肿瘤钙化灶 (见图1);CT平扫可更清晰的显示出骶骨破坏及软组织肿块的范围，CT增强可见肿瘤内呈不均匀强化 (见图2)。MRI检查显示在T1加权像上肿瘤多为低信号或等信号，他加权像上为高信号;矢状位片可见肿块向前凸起，压迫直肠、膀胱等盆腔脏器或向后方突入椎管，压迫马尾神经(见图3)。术前常规行放射性核素全身骨扫描，以排除其他部位的恶性病变。
1.4 术前肿瘤血管栓塞
本组患者术前均常规对肿瘤部进行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，并在 DSA下予选择性动脉栓塞，以减少术中出血。以改良Seldinger法穿刺股动脉，在腹主动脉分叉处稍近端造影，了解肿瘤供血动脉;然后，分别插入两侧髂内动脉行动脉造影，明确肿瘤部位、范围、供血动脉及周围组织的关系，以200—400m大小的明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将双侧髂内动脉和骶正中动脉以及肿瘤的其他供血动脉栓塞(见图4)。
1.5 手术技术及术中化疗
肿瘤血管栓塞后1—2d内手术。术前清洁灌肠。40例中6例因骶前肿块巨大，无法在后路一次性切除，行前-后联合入路骶骨脊索瘤切除术，余34 例全部行后路一期肿瘤切除术。切除范围：26例肿瘤病灶位于s，以下的低位骶骨肿瘤患者中，有10 例采用整块切除技术(en bloc resection)，将肿瘤广泛切除，切除区域包括肿瘤病灶及周边反应区;余 16例采用分块切除方法(piecemeal resection)将肿瘤切除。14例肿瘤病灶位于s：以上的高位骶骨肿瘤患者，均采用分块切除方法行肿瘤切除术，其中8例为边缘切除，6例病灶内切除。切除肿瘤过程中尽可能不损伤神经根，如果必须切除，尽量保留一侧 S㈠神经根，以保留二便功能。
肿瘤切除应做到直视下将肿瘤切除干净，无肉眼可见肿瘤组织残留。之后进行腰椎骶骨内固定重建，恢复局部稳定性。仔细止血，冲洗伤口后，应用明胶海绵夹裹大剂量甲氨蝶呤(MTX)填充肿瘤切除后的残腔，即可止血，又同时进行局部化疗。常规放置负压引流(见图5)。
1.6术后放疗
伤口愈合后4—8周，行辅助性放疗，剂量为50 —60 Gy。
2结果
本组无术中死亡病例。40名患者平均随访 68.3个月(12—104个月)。术后5年内共5例死亡，死亡原因分别为脊索瘤局部反复复发后导致全身衰竭3例，1例死于肺部转移，1例死于其他疾病。术后主要并发症为局部皮肤并发症，8例出现伤口感染，延迟愈合，6例经换药后愈合，2例行手术清创二期闭合。12例患者出现了不同程度的脑脊液漏。 3例术后出现暂时性二便功能障碍加重，均为高位骶骨脊索瘤患者，可能与术中骶神经根的不完全性损伤有关，经脱水、激素及神经营养治疗后部分恢复。术中无直肠、膀胱等盆腔脏器损伤。术后肿瘤局部复发13例，复发率为32.5%，其中3例复发2 次;发生肺部转移2例，转移发生率为5%。对于复发的肿瘤，由于肿瘤范围广泛，一般仅能进行姑息性病灶内切除手术。40名患者中有34名患者症状缓解，大小便功能良好或较术前改善，双下肢活动正常，症状缓解率达85%。总的来说，本组骶骨脊索瘤患者在经过综合治疗后的术后5年生存率达到87.5%。
3讨论
3.1脊索瘤的临床特点脊索瘤是一种低度恶性肿瘤，起源于胚胎残余脊索组织，由星形细胞和液滴细胞组成，呈/I,Dt状分布，小叶问有纤维间隔。脊索瘤几乎均发生在脊柱，占恶性骨肿瘤的4%，其中又有50%一55%发生于骶尾部。可发生于任何年龄，大多数人在30岁以后，最多发生于50～59岁(约占30%)，偶见于儿童和青年。男女发病比例约为2：1。
骶骨脊索瘤的主要临床表现为腰骶部疼痛、肿块及骶神经压迫症状。但该病早期症状隐匿，缺乏特异性体征，加之部位深在，两侧有髂骨阻挡，前方有肠道内气体干扰，使得普通x线片难以发现病灶，所以误诊和漏诊时有发生。待疾病确诊时，肿瘤多已经体积巨大，向前方可压迫盆腔脏器和大血管，向后方可突人椎管压迫马尾神经，难以进行完整切除。且肿瘤周围解剖结构复杂，毗邻的大血管多，肿瘤的供养血管丰富，因此手术风险大，术中常出现瞬间大量出血，导致患者休克甚至死亡，因此骶骨脊索瘤切除手术又被称为抢救性手术。
3.2手术方式和手术范围以及骶神经功能脊索瘤属于低度恶性肿瘤，有侵袭性生长和易于复发的特点。理想情况下应彻底切除肿瘤以减少复发，但是因肿瘤体积巨大且常侵袭包绕骶神经，手术难以完整切除。因此手术方式和手术范围决定了肿瘤切除的彻底性以及术后肿瘤复发率。整块切除方法较为彻底，但要切除相应区域内的骶神经，会导致下肢功能、大小便和性功能障碍;而分块切除方法可在一定程度上保留骶神经，但可导致卫星病灶存留，复发率高。
骶神经保留与术后功能的关系，多位学者已经进行了相关研究。Stener等旧。证实仅保留一侧骶神经根就能维持直肠和膀胱功能。Samson等H o认为控制括约肌的功能与被保留的神经根数目密切相关：若术中仅保留两侧s。神经根，将丧失括约肌功能;若术中将两侧S：神经根同时保留，50%的患者可恢复括约肌功能;若再保留一侧S，神经根，多数患者可控制大小便功能。本组患者均较好的保留了骶神经根，其中3例患者出现暂时性的大小便功能障碍，可能与术中对骶神经的牵拉有关，通过给予神经营养药物和功能锻炼能恢复正常。本研究认为在骶骨脊索瘤切除术中保留骶神经根应遵循的原则为：在不影响肿瘤切除的情况下，尽可能保留双侧 Sm及至少一侧S，神经根，或一侧s㈠神经根，并配合适当的功能锻炼以最大限度保留大小便功能及性功能。
3.3腰椎骨盆稳定性的重建
Grunterberg认为切除S2及以下骶骨，将丢失骨盆承受力的30%，而s.切除则会失去骨盆承受力的50%。骶骨部分切除后会出现腰椎下移，这时腰椎及骨盆环的长期稳定性难以通过疤痕连接完成。因此本研究对s，以下肿瘤病灶切除后可不进行稳定性重建;而对于S：以上的肿瘤病灶切除后则一般需要进行内固定，重建腰椎骨盆的稳定性。
3.4切口相关并发症
因骶骨脊索瘤切除术后，瘤体残腔较大、软组织缺损多、创面渗血多，加之部分患者术前曾接受局部放疗导致皮肤软组织硬化以及术后存在脑脊液漏的可能，使得术后切口感染、延迟愈合或不愈合以及骶尾部皮肤坏死等切口相关并发症较为常见。本组病例中有8名患者出现切口相关并发症，发生率为20%。切口尽量远离肛周、术后延长抗生素使用时间(7一10 d)，以及充分引流(7一14 d)，有助于减少切口相关并发症的发生率。
3.5 辅助性放疗和化疗
虽然手术是骶骨脊索瘤的主要治疗方法，但手术难以彻底切除肿瘤，易于复发。近年来，对骶骨脊索瘤进行辅助性放疗和化疗的开展逐渐完善，使得骶骨脊索瘤的局部控制率不断提高。
放疗一般不主张术前放疗，因为术前放疗达不到根治脊索瘤的目的，且放疗后可以造成肿瘤组织骨化和软组织瘢痕化，肿瘤体积虽然缩小，但与神经根的黏连更加紧密，不易分离，给手术增加难度，延长手术时间，增加出血量且影响伤口愈合。而且放疗后骶神经耐受手术牵拉刺激的能力减弱，术后神经功能障碍的发生率增加。因此目前一般在术后切口愈合后4—6周行小剂量局部放疗，来杀灭残留的瘤细胞，预防复发。
化疗一般认为脊索瘤对全身化疗不敏感。但局部大剂量化疗能够起到有效杀灭肿瘤细胞的作用。Kirchen等研究提示骶骨肿瘤刮除术后采用 MTX加骨水泥充填，将有利于控制局部复发。还有实验研究显示，马尾神经可耐受高浓度的铂类化疗药物，局部大剂量“浸泡”式化疗，局部浓度甚高(卡铂2 g/L，顺铂400～600 ms/L)，无全身中毒之忧，可有效杀灭局部肿瘤细胞，如脊索瘤、巨细胞瘤等恶性肿瘤归]。目前本研究常规在手术切除的肿瘤残腔中放置用明胶海绵夹裹的MTX来进行局部化疗。
3.6复发和预后
骶骨脊索瘤术后复发率高一直是困扰临床医生的一个难题。Bergh等报道对39例骶尾部脊索瘤随访，平均8.1年(0.1—23年)，局部复发率为 44%，远处转移率为28%。Cheng等认为骶骨脊索瘤的位置和预后明显有关。高位骶骨脊索瘤较低位容易复发。
作者：曹东，肖建如，马俊明，杨兴海，冯大鹏
【摘要】目的介绍骶骨脊索瘤的临床特点并对其综合治疗的疗效和相关问题进行分析。方法对1999年12月一2006年12月收治的行以手术切除为主的综合治疗的40例骶骨脊索瘤病例进行回顾性分析。结果本组病例无术中死亡，术后肿瘤局部复发13例，复发率为32.5%，其中3例复发2次;发生肺部转移2例，转移发生率为5%。术后5年内共5倒死亡，患者经过综合治疗后的术后5年生存率达87.5%。结论以手术切除为主、辅以术中化疗、术后放疗的综合治疗方法，对降低骶骨脊索瘤的局部复发率、延长患者生存期、提高患者生活质量有重要作用，是治疗骶骨脊索瘤的有效方法。
【关键词】骶骨;脊索癯;肿瘤治疗方案
骶骨肿瘤比较少见，约占全身肿瘤的l%，但其病理类型繁多，以脊索瘤最为常见。目前手术治疗仍为骶骨脊索瘤的主要治疗方式。但脊索瘤早期症状轻微、不典型，至确诊时往往体积巨大，难以进行完整切除，加之脊索瘤属于低度恶性肿瘤，本身即有侵袭性生长和易于复发的特点，因此多数患者经单纯手术治疗后效果不甚理想。近年来，随着手术技术和放、化疗等辅助治疗技术的发展，对骶骨脊索瘤进行综合治疗手段的改进，骶骨脊索瘤的治疗效果不断提高， 1999年12月一2006年12月本院共收治40例骶骨脊索瘤患者，行以手术切除为主的综合治疗，获得了较为满意的效果。
1 资料与方法
l，l 一般资料
本组共40例原发性骶骨脊索瘤患者，术前除2 名患者接受过局部放疗外，其余患者未行放、化疗治疗，术后均经病理证实了骶骨脊索瘤的诊断。其中，男28例，女12例;年龄为38—77岁，平均56：2岁。肿瘤病灶位于S3以下的患者26例，累及S2以上者14例。
1.2 临床表现
全部患者均有下腰部和/或骶尾部持续性隐痛，可放射至臀部、会阴部或下肢。骶尾部肿块36例，可通过直肠指检在骶前扪及肿块。进行性骶神经压迫症状30例，18名患者出现下肢无力，27名患者鞍区感觉减退，23名患者便秘，12名患者排尿困难 (尿潴留或尿失禁)，10名患者出现不同程度的性功能障碍。
1.3影像学表现
人院后常规行骶尾部x线、CT和MRI检查。x 线片主要表现为骶尾部囊状膨胀性溶骨性病变，边界残留菲薄的不连续骨壳，其内有少量肿瘤钙化灶 (见图1);CT平扫可更清晰的显示出骶骨破坏及软组织肿块的范围，CT增强可见肿瘤内呈不均匀强化 (见图2)。MRI检查显示在T1加权像上肿瘤多为低信号或等信号，他加权像上为高信号;矢状位片可见肿块向前凸起，压迫直肠、膀胱等盆腔脏器或向后方突入椎管，压迫马尾神经(见图3)。术前常规行放射性核素全身骨扫描，以排除其他部位的恶性病变。
本组患者术前均常规对肿瘤部进行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，并在 DSA下予选择性动脉栓塞，以减少术中出血。以改良Seldinger法穿刺股动脉，在腹主动脉分叉处稍近端造影，了解肿瘤供血动脉;然后，分别插入两侧髂内动脉行动脉造影，明确肿瘤部位、范围、供血动脉及周围组织的关系，以200—400m大小的明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将双侧髂内动脉和骶正中动脉以及肿瘤的其他供血动脉栓塞(见图4)。
1.5 手术技术及术中化疗
肿瘤血管栓塞后1—2d内手术。术前清洁灌肠。40例中6例因骶前肿块巨大，无法在后路一次性切除，行前-后联合入路骶骨脊索瘤切除术，余34 例全部行后路一期肿瘤切除术。切除范围：26例肿瘤病灶位于s，以下的低位骶骨肿瘤患者中，有10 例采用整块切除技术(en bloc resection)，将肿瘤广泛切除，切除区域包括肿瘤病灶及周边反应区;余 16例采用分块切除方法(piecemeal resection)将肿瘤切除。14例肿瘤病灶位于s：以上的高位骶骨肿瘤患者，均采用分块切除方法行肿瘤切除术，其中8例为边缘切除，6例病灶内切除。切除肿瘤过程中尽可能不损伤神经根，如果必须切除，尽量保留一侧 S㈠神经根，以保留二便功能。
肿瘤切除应做到直视下将肿瘤切除干净，无肉眼可见肿瘤组织残留。之后进行腰椎骶骨内固定重建，恢复局部稳定性。仔细止血，冲洗伤口后，应用明胶海绵夹裹大剂量甲氨蝶呤(MTX)填充肿瘤切除后的残腔，即可止血，又同时进行局部化疗。常规放置负压引流(见图5)。
1.6术后放疗
伤口愈合后4—8周，行辅助性放疗，剂量为50 —60 Gy。
2结果
本组无术中死亡病例。40名患者平均随访 68.3个月(12—104个月)。术后5年内共5例死亡，死亡原因分别为脊索瘤局部反复复发后导致全身衰竭3例，1例死于肺部转移，1例死于其他疾病。术后主要并发症为局部皮肤并发症，8例出现伤口感染，延迟愈合，6例经换药后愈合，2例行手术清创二期闭合。12例患者出现了不同程度的脑脊液漏。 3例术后出现暂时性二便功能障碍加重，均为高位骶骨脊索瘤患者，可能与术中骶神经根的不完全性损伤有关，经脱水、激素及神经营养治疗后部分恢复。术中无直肠、膀胱等盆腔脏器损伤。术后肿瘤局部复发13例，复发率为32.5%，其中3例复发2 次;发生肺部转移2例，转移发生率为5%。对于复发的肿瘤，由于肿瘤范围广泛，一般仅能进行姑息性病灶内切除手术。40名患者中有34名患者症状缓解，大小便功能良好或较术前改善，双下肢活动正常，症状缓解率达85%。总的来说，本组骶骨脊索瘤患者在经过综合治疗后的术后5年生存率达到87.5%。
3讨论
3.1脊索瘤的临床特点脊索瘤是一种低度恶性肿瘤，起源于胚胎残余脊索组织，由星形细胞和液滴细胞组成，呈/I,Dt状分布，小叶问有纤维间隔。脊索瘤几乎均发生在脊柱，占恶性骨肿瘤的4%，其中又有50%一55%发生于骶尾部。可发生于任何年龄，大多数人在30岁以后，最多发生于50～59岁(约占30%)，偶见于儿童和青年。男女发病比例约为2：1。
骶骨脊索瘤的主要临床表现为腰骶部疼痛、肿块及骶神经压迫症状。但该病早期症状隐匿，缺乏特异性体征，加之部位深在，两侧有髂骨阻挡，前方有肠道内气体干扰，使得普通x线片难以发现病灶，所以误诊和漏诊时有发生。待疾病确诊时，肿瘤多已经体积巨大，向前方可压迫盆腔脏器和大血管，向后方可突人椎管压迫马尾神经，难以进行完整切除。且肿瘤周围解剖结构复杂，毗邻的大血管多，肿瘤的供养血管丰富，因此手术风险大，术中常出现瞬间大量出血，导致患者休克甚至死亡，因此骶骨脊索瘤切除手术又被称为抢救性手术。
3.2手术方式和手术范围以及骶神经功能脊索瘤属于低度恶性肿瘤，有侵袭性生长和易于复发的特点。理想情况下应彻底切除肿瘤以减少复发，但是因肿瘤体积巨大且常侵袭包绕骶神经，手术难以完整切除。因此手术方式和手术范围决定了肿瘤切除的彻底性以及术后肿瘤复发率。整块切除方法较为彻底，但要切除相应区域内的骶神经，会导致下肢功能、大小便和性功能障碍;而分块切除方法可在一定程度上保留骶神经，但可导致卫星病灶存留，复发率高。
骶神经保留与术后功能的关系，多位学者已经进行了相关研究。Stener等旧。证实仅保留一侧骶神经根就能维持直肠和膀胱功能。Samson等H o认为控制括约肌的功能与被保留的神经根数目密切相关：若术中仅保留两侧s。神经根，将丧失括约肌功能;若术中将两侧S：神经根同时保留，50%的患者可恢复括约肌功能;若再保留一侧S，神经根，多数患者可控制大小便功能。本组患者均较好的保留了骶神经根，其中3例患者出现暂时性的大小便功能障碍，可能与术中对骶神经的牵拉有关，通过给予神经营养药物和功能锻炼能恢复正常。本研究认为在骶骨脊索瘤切除术中保留骶神经根应遵循的原则为：在不影响肿瘤切除的情况下，尽可能保留双侧 Sm及至少一侧S，神经根，或一侧s㈠神经根，并配合适当的功能锻炼以最大限度保留大小便功能及性功能。
3.3腰椎骨盆稳定性的重建
Grunterberg认为切除S2及以下骶骨，将丢失骨盆承受力的30%，而s.切除则会失去骨盆承受力的50%。骶骨部分切除后会出现腰椎下移，这时腰椎及骨盆环的长期稳定性难以通过疤痕连接完成。因此本研究对s，以下肿瘤病灶切除后可不进行稳定性重建;而对于S：以上的肿瘤病灶切除后则一般需要进行内固定，重建腰椎骨盆的稳定性。
3.4切口相关并发症
因骶骨脊索瘤切除术后，瘤体残腔较大、软组织缺损多、创面渗血多，加之部分患者术前曾接受局部放疗导致皮肤软组织硬化以及术后存在脑脊液漏的可能，使得术后切口感染、延迟愈合或不愈合以及骶尾部皮肤坏死等切口相关并发症较为常见。本组病例中有8名患者出现切口相关并发症，发生率为20%。切口尽量远离肛周、术后延长抗生素使用时间(7一10 d)，以及充分引流(7一14 d)，有助于减少切口相关并发症的发生率。
3.5 辅助性放疗和化疗
虽然手术是骶骨脊索瘤的主要治疗方法，但手术难以彻底切除肿瘤，易于复发。近年来，对骶骨脊索瘤进行辅助性放疗和化疗的开展逐渐完善，使得骶骨脊索瘤的局部控制率不断提高。
放疗一般不主张术前放疗，因为术前放疗达不到根治脊索瘤的目的，且放疗后可以造成肿瘤组织骨化和软组织瘢痕化，肿瘤体积虽然缩小，但与神经根的黏连更加紧密，不易分离，给手术增加难度，延长手术时间，增加出血量且影响伤口愈合。而且放疗后骶神经耐受手术牵拉刺激的能力减弱，术后神经功能障碍的发生率增加。因此目前一般在术后切口愈合后4—6周行小剂量局部放疗，来杀灭残留的瘤细胞，预防复发。
化疗一般认为脊索瘤对全身化疗不敏感。但局部大剂量化疗能够起到有效杀灭肿瘤细胞的作用。Kirchen等研究提示骶骨肿瘤刮除术后采用 MTX加骨水泥充填，将有利于控制局部复发。还有实验研究显示，马尾神经可耐受高浓度的铂类化疗药物，局部大剂量“浸泡”式化疗，局部浓度甚高(卡铂2 g/L，顺铂400～600 ms/L)，无全身中毒之忧，可有效杀灭局部肿瘤细胞，如脊索瘤、巨细胞瘤等恶性肿瘤归]。目前本研究常规在手术切除的肿瘤残腔中放置用明胶海绵夹裹的MTX来进行局部化疗。
3.6复发和预后
骶骨脊索瘤术后复发率高一直是困扰临床医生的一个难题。Bergh等报道对39例骶尾部脊索瘤随访，平均8.1年(0.1—23年)，局部复发率为 44%，远处转移率为28%。Cheng等认为骶骨脊索瘤的位置和预后明显有关。高位骶骨脊索瘤较低位容易复发。
