乳腺癌改良根治术30例临床分析

　　作者：孙继祥

　　论文摘要目的:探讨乳腺癌改良根治术的临床疗效。方法：回顾性分析30例乳腺癌施行保留胸大小肌的改良根治术的治疗效果。结果：30例患者术后发生皮缘坏死2例(6%)，皮下积液3例(10%)，上肢淋巴性水肿1例(3%)，胸肌挛缩伴同侧上臂运动障碍1例(3%)，3年生存率81%，5年生存率62%。结论：术中规范操作和正确处理，术后早期化疗、放疗及综合治疗可以减少并发症，预防复发和转移，提高远期疗效和生存率。

　　资料与方法

　　2001年1月~2005年12月乳腺癌I、II期患者30例，全为女性，年龄35~78岁，平均51.3岁，其中40岁以下4例(13%)，41~60岁16例(55%)，61~70岁7例(23%)，71岁以上3例(10%)。癌肿分布均为单侧，其中左侧16例(55%)，右侧14例(45%)。乳腺癌I期6例(20%)，II期24例(80%)。

　　手术要点： ① 切口：依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭形切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上。②游离皮瓣：切开皮肤后，游离皮瓣最好采用电刀，不仅使术野干净，也有利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜[1]，游离的范围同Halsted根治术。③切除乳腺：自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离，直至胸大肌外缘下。④清扫胸大肌间淋巴结(Rotter淋巴结)：将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，将胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织(Rotter淋巴结)，将其全部清除。操作中需仔细分离，注意勿损伤胸肌间神经及血管，因为内侧胸神经在胸小肌前方斜过，与胸肩峰血管伴行共2~4支，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部。⑤清扫腋窝淋巴结：将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全程暴露，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管[2]。⑥引流：用蒸馏水及生理盐水冲洗手术创面，于创面和腋下置Y型皮管引流，接负压持续吸引。应用弹力绷带加压包扎。术后5天拔除引流管，检查皮下、腋下有无积液，使皮下及腋下无残腔，保证伤口愈合。

　　术后按CAF方案化疗：CTX 400mg/m2，ADM 40mg/m2，5-Fu 500mg/m2，三种药物联合应用，静脉给药，一般术后5~7天开始用药，21天为1个周期，3个周期1疗程，共3个疗程。

　　术后放疗：I、II期乳腺癌术后病理证实为腋窝淋巴结阳性者行内乳及锁骨上下区放疗;病灶在内侧或中央，腋窝淋巴结阴性者也要行内乳区放疗[3]。

　　结果

　　病理结果：30例中导管浸润癌占28例(94%)，髓样癌1例(3%)，黏液样癌1例(3%)。淋巴结转移情况：30例中20例有淋巴结转移(67%)，其中II期乳腺癌24例中20例有淋巴结转移(84%)，I期乳腺癌6例中未发现有淋巴结转移。

　　术后并发症：术后发生皮缘坏死2例，皮下积液3例，上肢淋巴性水肿1例，胸肌挛缩伴同侧上臂运动障碍1例。

　　术后生存率：3年生存率为81%(25/30)，5年生存率为70%(21/30)。

　　讨论

　　保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术，能达到清除癌灶及区域淋巴结的要求，又能保留胸肌，明显改善患者胸廓外形。但由于术中清扫腋窝淋巴结，特别是清除胸大、小肌之间的淋巴结时，常损伤支配胸大、小肌的神经支，导致术后胸大、小肌不同程度的挛缩、纤维化和短缩，影响上臂运动功能。所以术中应规范操作，注意神经的分布和走行，加以保护。尤其是伴有血管出血时切忌盲目钳夹，要想到该处有伴行的神经，以避免损伤胸外和胸内侧神经支。

　　为防止术中游离的癌细胞种植、生长、成瘤、转移，早期给予化疗和放疗的目的在于将这些癌细胞消灭在萌芽之中。因此，早期化疗和放疗对预防术后复发和转移具有重要意义。化疗一般在术后第5天开始用药，放疗一般在切口愈合拆线后开始进行。在化疗和放疗期间，未发现有对切口愈合不良的现象。从早期化疗和放疗的结果来看，局部复发率和远处转移率明显低于未做早期化疗和放疗者，因此，术后早期化疗和放疗对预防复发和转移及改善患者预后具有非常重要意义。乳腺癌改良根治术最常见的术后并发症为皮下积液积血而影响皮肤血供，导致皮缘坏死或切口感染，造成延期愈合。如何预防和避免发生皮下积液，对促进切口一期愈合至关重要。由于该手术创面范围较大，创面渗血、渗液较多，如果引流不畅则导致皮下积液，造成切口延期愈合，增加患者精神痛苦和经济负担。因此，我们在术中要注意尽量避免切口有较大的张力，在缝合切口前要仔细止血，可采用电凝止血，不可放过有一丝一毫的渗血。创面和腋下放置引流管或封闭式负压引流并加压包扎5~6天，可有效地减少和避免皮下积液，防止皮缘坏死，促进切口愈合[4]。

　　应根据病变程度、临床分期、淋巴结转移情况、激素水平等因素来决定治疗方案，确定是否手术以及术后化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗等综合措施，能有效地减少术后局部复发率和转移率，并能提高总体的治疗效果。本组的术后3年生存率和5年生存率与经典的乳腺癌根治术相当，但创伤小，外形和功能是经典根治术无法相比的，其远期效果也令人满意。