PTCOG总结之一：质子治疗儿童肿瘤令人惊喜（附研究数据）

　　重离子质子讯，此次PTCOG54届大会上，创纪录的云集了近千名来自世界各地的质子和重离子医疗行业中的专家与从业者，儿童肿瘤的质子治疗话题成为了业界关注的焦点之一。

　　在圣地亚哥PTCOG大会的现场，中国唯一参展机构携康国际的董事长顾欣接受了重离子质子的专访，为我们梳理和总结本次大会的亮点，为中国患者在世界各地的各个质子和重离子中心中，寻找和选择最佳解决方案。

　　顾欣董事长的总结分为四篇，儿童肿瘤质子治疗的进展与总结是其中之一，其余专访我们将陆续发表其文字版，访谈的完整视频版将在携康国际网站上发布(cn.xkmed.com)，敬请关注。

　　文章结尾处，我们还附上了各国对儿童质子放疗的研究资料

　　以下是顾欣与重离子质子对话全文：

　　重离子质子：质子治疗儿童肿瘤的现状如何?

　　顾欣：儿童肿瘤在质子治疗领域已经走了很多年，不是说质子中心不能够治疗儿童肿瘤，而是因为儿童的特殊性，在质子治疗的过程中，需要有儿科医生的配合。这对于一些只有质子的单科医院来说，这就有一些困难，困难主要是需要其他医院协作的费用非常高。

　　我们在前面为一些希望出国质子就医的客户安排中，就遇到过类似的问题，很多就是因为在医院间联合协作的及时性不够和费用高昂，导致了很多儿童患者不能出国治疗。

　　重离子质子：儿童肿瘤质子治疗，在此次大会上有什么新发现?

　　顾欣：这次我们来参加PTCOG54届大会，有很大的一个目的就是寻找更好的、能够治疗儿童肿瘤的质子中心。

　　这次有三四家美国质子机构向我们发出了邀请。

　　第一家的质子中心有美国著名大学的全方面的支持，其儿科和儿童肿瘤都是比较强大的，包括内科等等，可以为儿童肿瘤患者提供全方面的支持。

　　第二家是历史比较悠久的美国一家大学质子中心，这家质子中心治疗儿童肿瘤的历史是非常长的。像美国非常知名的圣裘德儿童医院，他们也在引进质子项目，但还未完全建成，在建设期间的这几年，圣裘德儿童医院就不断的输送儿童肿瘤患者到这家质子中心，去做儿童肿瘤的质子治疗的临床研究。这个工作他们也和我们分享了很多。我们目前也和这家质子中心建立了联系，未来我们也会把我们中国的患者送到那里去。

　　第三家也是美国一家大学的质子中心，他们的儿科是非常优秀的，他的质子中心已经建好了，正式的接收患者会在今年的年底。

　　第四家是美国一家最著名的儿童医院的质子中心，应该能够在今年年底建好，明年就开始投入运营了。

　　今年8月份我们还要来美国一次，主要是围绕着这四家医院进行考察和访问。这次我们来可以说不虚此行，为中国的儿童肿瘤患者，找到了更适合他们的治疗机构。

　　其中一家医院还承诺给我们中国的儿童在住宿上提供方便，是专门为儿童患者提供的非常漂亮的住宿条件，每套房子都有父母间和儿童间，让我们远道而来的中国儿童肿瘤患者能够在就医过程中有一个良好舒适的起居住宿环境。

　　重离子质子：美国的儿童肿瘤的治疗水平是什么样的?

　　顾欣：美国儿童肿瘤的治疗与研究水平可以说是走在世界前列，目前儿童肿瘤的发病率虽然远远低于成人，但是在中国的儿童肿瘤患者的绝对数量并不少。

　　儿童肿瘤是一个交叉的学科，目前中国国内的肿瘤医院缺乏儿科的经验，儿童医院又缺乏肿瘤治疗的经验。在国外也不是说所有的肿瘤医院或儿童医院都有这方面的能力，美国在这个方面是走的相对早一些，有一些儿童医院对儿童肿瘤的研究比较领先。另外像西北大学的芝加哥医院，他们在儿童肿瘤领域做了很长时间的研究。

　　具体的研究与治疗的水平，有待于我们8月份去的实地考察和交流，我们才能够评价出他们的水平。但是我们从一些文献资料上看，他们还是比较有经验的。

　　重离子质子：质子治疗儿童肿瘤的优势在哪里?

　　顾欣：儿童肿瘤对放疗和化疗的敏感性比成人要高，但是儿童肿瘤治疗的最大问题是预后的生活质量，因为儿童还有很长的人生的道路，不能因为治疗肿瘤，导致患儿的致残、智力水平下降。

　　通过接近20年的研究，质子治疗针对儿童的优势，或者说它的好处是最大的，相比较于传统的放疗甚至手术，带给孩子的预后生存品质是最好的。这是美国欧洲质子治疗还没有广泛的进入医保的情况下，但是对儿童却进入了医保范畴的原因。

　　最近这五年，已经有很多很多儿童受惠于质子治疗了。一个是对儿童肿瘤的治愈率比较高，另外更重要的是预后的生活品质，这个是其他治疗无可替代的。

　　重离子质子：对于哪些类型的儿童肿瘤效果比较好?

　　顾欣：儿童肿瘤除了白血病，主要以骨肉瘤类型为主，对放疗的敏感性比较强，特别是能够给到足够高的剂量的话，对肿瘤的控制是非常有效的。只是说以前的传统放疗剂量不一定能给到那么高的剂量，因为对孩子的损伤是比较大的，对全身的影响也比较大，可能会影响到肿瘤周边脏器的生长发育，包括化疗也是如此。所以现在大家公认，质子对儿童肿瘤的帮助是最大的。

　　另外这次大会上，我们看到很多专家再讲全椎的照射。儿童的全脑全椎的照射，质子治疗对心脏、肺部和其他脏器的毒性，都是非常非常小的，能够把整个的剂量都控制在椎体内。所以说这是非常非常有意义的一件事。

　　附：质子治疗儿童肿瘤研究数据

　　认识儿童肿瘤

　　目前，小儿恶性肿瘤的发病率逐年上升，成为继意外事故之后致儿童死亡的第二位原因。

　　中国儿童肿瘤的发病情况缺乏全国性的统计，大约每年有3万儿童罹患恶性肿瘤，其中1/3为白血病，2/3为实体瘤。

　　儿童实体瘤中占90%以上的是原发性肉瘤和胚胎性肿瘤，常侵犯造血系统、中枢神经系统、交感神经系统、骨和软组织等;最常见的是各种“母细胞瘤”，包括神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤等。

　　中枢神经系统是质子儿童肿瘤治疗中最常见的肿瘤部位。调查发现有4种常见的肿瘤非常适合于质子治疗，分别是室管膜瘤、髓母细胞瘤、低级别的胶质瘤以及横纹肌肉瘤。

　　国际共识和趋势

　　目前，针对儿童及青少年肿瘤患者，以质子治疗来代替各种X射线治疗已是国际标准。

　　英国曼彻斯特一项临床研究显示，接受质子治疗的儿童肿瘤患者(1-19岁)中位随诊40个月中，局部肿瘤控制率分别是：脊索瘤60%、软骨肉瘤100%，横纹肌肉瘤100%，其他肉瘤为60%。

　　与X射线相比，质子放疗可以提高肿瘤区剂量，同时减少健康组织接受的照射;这对于未成年人来说非常重要。

　　在日本，医学界正在呼吁将儿童质子放疗纳入医疗保险，因为由于质子明显的治疗优势，在欧美以及韩国，质子线治疗儿童肿瘤的费用都是由国家承担。

　　在美国，接受质子治疗的患儿总数在增加，从2010年起增加了33%，目前，美国每年大约有6000名儿童肿瘤患者接受放疗，其中大约10%患者接受质子治疗。其中排在前6种最常见的肿瘤为室鼓膜瘤、髓母细胞瘤、低级别胶质瘤、横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤和颅咽管瘤。

　　在德国，已被证实可减少早期副作用和晚期影响的儿童质子治疗推动了德国肿瘤放射学协会(DEGRO)，使之在2008 年就广泛推荐以质子代替光子治疗儿童肿瘤。

　　传统治疗手段的优势与不足

　　对于中枢神经系统的儿童肿瘤患者来说，手术很难将肿瘤完全切除干净，因此面临着不断复发的风险。在这个领域中，药物治疗也未见明显优势和突破。

　　放疗是治疗儿童肿瘤尤其是中枢系统肿瘤的最佳选择之一。因为大部分儿童肿瘤属于胚胎性肿瘤，对放射线敏感，放射治疗效果明显。据权威资料统计，约50%的儿童肿瘤患者需放射线治疗。

　　放疗不但可以治疗原发肿瘤，还能够摧毁潜在的亚临床病灶。

　　但儿童放射线治疗与成人有两大不同点：第一，放射线治疗易产生不良反应，甚至会加重患儿病情。即使采用低剂量照射，引起第二原发癌、成长障碍以及功能缺失的风险也较高。

　　第二，儿童肿瘤需要的照射剂量相对较低，但照射的体积相对较大，很多患者被切除的肿瘤周围的大范围组织都需要接受放疗，尤其是髓母细胞瘤全颅全脊髓的放疗。但是常规放射线治疗在人体浅表处剂量高，具有穿透人体的特点，照射面积广，因此它对健康组织的辐射也是一个致癌原。而且儿童及青少年的生长发育快，预期寿命长，儿童肿瘤患者比成人对辐射诱发肿瘤更易感，极易发生放疗损伤及第二原发癌。

　　质子治疗优势：减少辐射与降低第二原发癌

　　儿童和未成年人身体组织接受的非致死照射剂量称为“边际损失”。照射诱发的二次癌发病几率在治疗后的每一年内为1%。

　　传统放疗(X线)对儿科脑肿瘤来说，出现由放射导致的二次肿瘤的风险达是25%，质子在肿瘤外部所释放的放射源以及二次癌症的可能性被降低，这对儿童来讲是十分重要的。

　　在一项对光子治疗和质子治疗进行比较的研究中，在对3岁7个月大的男孩实施质子治疗的案例中，发现内耳的暴露剂量可以从 100% 降至 2.4% ，脑垂体由62%降至 0.1% ，心脏的暴露剂量由18%降至0.1%。洛玛连达大学一项关于儿童颅内肿瘤质子束放疗的耐受性试验也支持了这个结果。

　　质子治疗的临床数据：

　　髓母细胞瘤

　　髓母细胞瘤是最常见的儿童脑肿瘤，占所有儿童脑肿瘤的15% ~20%。

　　St. Clair等在2004年报道了使用光子、IMRT或质子对一名髓母细胞瘤患者进行全颅全脊髓照射和后颅窝推量照射的治疗计划比较。对后颅窝推量照射中，90%耳蜗接受的照射剂量从光子适形治疗的处方剂量的101%，IMRT降到33%，质子治疗降到2%。心脏50%体积剂量则从光子治疗的处方剂量的72%，IMRT降到30%，质子治疗降到0.5%。

　　横纹肌肉瘤

　　横纹肌肉瘤(RMS)是间质来源的一种恶性肿瘤，是儿童软组织肉瘤中最常见的一种。

　　据J Clin Oncol报道，应用质子束疗法治疗横纹肌肉瘤(RMS)可得到与光子治疗相似的5年局部控制率和生存期，并且毒性反应情况良好。中位随访47个月后，57例患者的5年局部控制率为81%，无事件生存率(EFS)为69%，总生存率78%。低风险患者的5年局部控制率为93%。