以头痛为首发症状的鼻咽癌误诊32例分析
以头痛为首发症状的鼻咽癌误诊32例分析
作者：蔡朝阳 陈小友 应正标
[摘要] 目的 探讨以头痛为首发症状的鼻咽癌患者的误诊原因。方法 对32例以头痛为首发症状的鼻咽癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 32例以头痛为首发症状的鼻咽癌患者中有23例(71.87%)合并颅神经损害，容易被误诊为神经系统疾病，而且鼻咽癌的病理类型以浸润型(15/32，46.87%)和粘膜下型(6/32,18.75%)为主，此类患者CT平扫不易发现早期病变，活检时如取材不深不易确诊。 结论 提高对头痛症状的认识，重视鼻咽部和颅底的影像学检查，以及鼻咽部多次活检可以降低鼻咽癌的误诊。
[关键词] 头痛 ;鼻咽癌 ;诊断
鼻咽癌发病率居耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首 [1]。由于其原发部位深而隐蔽，不易观察，周围毗邻关系复杂，所以临床表现多种多样，患者常以局部浸润和转移症状为主诉就诊临床各科，容易被误诊。以头痛为首发症状的患者往往不能引起足够的重视，但鼻咽癌以头痛为首发症状者并不罕见，据报道在1期鼻咽癌中发生率可达19.2%，2期中可达13.2% [1]，且常伴有颅神经损害。本文回顾了我院以头痛为首发症状的鼻咽癌共32例，分析其误诊原因，报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者自1995年1月至2004年12月间诊治，其中男23例，女9例，年龄最小21岁，最大78岁，平均52.4岁。自头痛发作至确诊为鼻咽癌为发病时间，从43天到18个月不等。职业分布：农民15例、个体3例、职工7例、教师2例、医生1例、退休4例。居住在沿海附近11例，嗜好腌制食品者8 例，有吸烟史15例。
1.2症状和体征
全部病例都以头痛为首发症状就诊，头痛类型有：头顶胀痛8例(25.00%)、眶周胀痛7例(21.88%)、前额持续胀痛 5例(15.62%)、闪电样痛4例(12.50%)、偏侧头痛3例(9.38%)、间歇性不确定痛5例(15.62%)。合并面部麻木疼痛6例，复视3 例，视力下降2例，眼球外展受限6例，咽痛2例，吞咽困难1例，左侧软腭麻痹呛咳1例，声音嘶哑1例，伸舌偏斜2例 ，听力减退1例， Horner综合征1例。
1.3辅助检查
全部患者均作鼻咽内镜和鼻咽部CT检查。鼻咽部CT自颅底层面往下扫至硬腭水平，层厚5mm ，层距5mm，常规扫8~10个层面，全部作水平位扫描，其中6例加增强扫描，5例加冠状位扫描。明确诊断所需要的鼻咽部活检次数：一次16例，两次10 例，三次以上6例。
1.4误诊时间、科室和疾病
本组病例以头痛出现后到医院就诊超过一个月而未明确诊断者作为延误诊断的标准[2]。误诊时间最短一个月，最长十八个月。患者就诊于多个临床科室：神经内科13例，内科9例，眼科7例，疼痛专科1例，精神科1例，耳鼻咽喉科1例，辗转求诊两个科室以上的有11例。误诊疾病有血管神经性头痛8例、腔隙性脑梗塞6例、多发性硬化5例、外展神经麻痹5例 、三叉神经痛4例 、视神经炎2例、声带麻痹1例、神经衰弱1例。
2结果
2.1颅神经损害情况
32例患者中累及颅神经的有23例(71.88%)：视神经2例(左侧1例，右侧1例)，动眼神经8例(左侧5例，右侧3例)，滑车神经3例(左侧1例，右侧2例)，三叉神经10例(左侧6例，右侧4例)，外展神经12例(左侧5例，右侧7例)，听神经1例(左侧)，舌咽神经3例(左侧1例，右侧2例)，迷走神经1例( 左侧)，副神经1例(右侧)，舌下神经2例(左侧1例，右侧1例)。同时侵犯两对以上颅神经的有15例(46.87%)。
2.2肿瘤的部位和病理
肿瘤在鼻咽部的生长部位：顶后壁14例(43.75%)，左侧壁8例(25.00%)，右侧壁7例(21.88%)，同时累及两个以上部位3例 (6.25%)，侵犯咽隐窝12例(31.50%)。肿瘤的大体形态：浸润型15例(46.87%)，粘膜下型6例(18.75%)，溃疡型4例 (12.50%)，结节型4例(12.50%)，菜花型3例(9.38%)。肿瘤的病理分型：低分化鳞癌29例(90.62%)，泡状核细胞癌3例 (9.38%)。
2.3 CT表现
鼻咽部CT检查：6例(18.75%)平扫未见异常，加增强后显示病灶;26例(81.25%)显示鼻咽部软组织影明显增厚，局部软组织界面不清;咽隐窝变平变浅3例(9.38%)、消失9例(28.13%);有颅底骨质破坏12例(37.50%);肿瘤侵犯咽旁间隙8例(25.00%)。
3 讨论
3.1 鼻咽癌引起头痛的原因，最早可能是肿瘤引起血管神经反射导致头痛，这时头痛部位不固定，呈间歇性，后期则是由于癌肿侵犯颅神经尤其是三叉神经可出现剧烈放射样疼痛。当鼻咽癌出现颈部淋巴结转移时, 颈部肿块压迫颈内静脉造成静脉回流障碍也可引起头痛[1]。鼻咽癌向上经颈内动脉管或破裂孔侵入颅中窝引起动眼、滑车、三叉、外展等前组颅神经损害，向外侧扩散至咽旁间隙的茎突后区可使舌咽、迷走、舌下、副神经等后组颅神经及交感神经受累，转移的颈深淋巴结或咽后淋巴结也可压迫后组颅神经[3]。本组32 例患者头痛表现多样，单凭症状和其他疾病引起的头痛较难鉴别，容易被误诊为神经系统疾病，占75.00%(24/32),其次为眼科疾病,占21.87% (7/32)。 32例鼻咽癌患者中肿瘤累及颅神经的占71.88%(23/32)，其中累及多组颅神经的占46.87%(15/32)。
3.2 鼻咽癌的发展过程通常可以分为3型：上行型、下行型、上下行型。上行型以颅底破坏和颅神经损害为主，常累及颅底的海绵窦(第II~VI对颅神经)，下行型以颈淋巴结转移为特点，晚期可累及第VIII~XII对颅神经，上下行型同时具有上述两型的特点[4]。临床上因上行型病例较少，且和原发性神经系疾病症状较难鉴别，所以对此型病例认识不足成为鼻咽癌误诊原因之一。本组患者肿瘤侵犯颅神经以前组为主，其中以外展神经麻痹最为常见(12/32，52.17%)。对于以头痛为首发症状的鼻咽癌患者来说，因为缺乏回吸性血涕等耳鼻咽喉部症状，患者往往首诊于其他科室(31 /32，96.87%)， 本组患者职业中不乏有知识分子，其中一名还是医生。而首诊医生习惯于从自己从事的专科角度去考虑问题，对鼻咽癌认识不足，没有及时请耳鼻咽喉科会诊。本组患者有15例在会诊前辗转求诊于多个科室，最长误诊时间达十八个月。对于头痛患者，应提高认识，考虑转诊耳鼻咽喉科，而且，鼻咽内镜检查是必须的。
3.3 鼻咽内镜检查能很好地显示鼻咽各部位。鼻咽内镜镜体细小、轻便，可直接经鼻腔插入鼻咽部，光度强，视野广，能动态观察鼻腔和鼻咽部全貌，还能够录像，照相，放大，图像清晰，因此能够发现鼻咽部微小隐蔽的病灶，并且能在明视下取得活检。本文32例患者全部经一次或多次鼻咽内镜检查及活组织取材。和CT比较，鼻咽内镜的缺点是不能观察咽旁间隙以及颅底骨质破坏情况。
3.4 影像学检查的部位不准确是鼻咽癌误诊的另一个原因。头痛患者就诊神经内科首先想到查头颅CT，这时结果往往是正常的。本组资料有7例患者因仅作头颅CT正常而被误诊为血管神经性头痛。鼻咽癌好发于咽隐窝，正常情况下两侧咽隐窝变异较大，也可不对称，对于鼻咽部病灶不明显或仅表现为粘膜下浸润者，CT平扫也不易判断。本组资料中有6例因为鼻咽部CT平扫正常而误诊。而CT增强扫描使癌肿边界较清晰，可弥补平扫的不足。冠状位扫描较轴位扫描更能提示鼻咽部肿瘤与海绵窦的关系 [5]。MRI 显示软组织极为清晰，但观察骨质破坏不如CT。鼻咽癌颅底骨质的破坏往往发生在头痛和颅神经损害症状出现后1~6个月[6]，因此光靠有无颅底骨质的破坏来判断容易造成误诊，本组患者中就有20例在CT片中没有发现颅底骨质破坏。与鼻咽内镜比较，CT扫描对肿瘤不能定性诊断，对早期鼻咽癌诊断也有困难，但能清楚显示中晚期肿瘤的扩展范围，可以指导临床分期和放疗方案的设计。
3.5 鼻咽癌的确诊依赖于病理检查，因此鼻咽部的活检至关重要。取材时要选择准确的部位，力求切取有明显病变的组织，钳刃要锋利以避免组织受压细胞变形。本组 32例误诊患者中鼻咽癌的病理类型以浸润型为主(15/32 46.87%)，其次为粘膜下型(6/32 18.75%)。浸润型患者特别是早期仅表现为鼻咽部局部粘膜浅表充血、粗糙、轻度糜烂，这类病人极易被忽视。粘膜下型患者由于鼻咽部粘膜是光滑的，常需反复多次活检才能确诊，本组6例粘膜下型患者活检次数全部在三次以上，其中一例在作鼻咽侧壁粘膜切开后深部取活检才明确。需两次以上活检的有10例，其中 8例是由于取材不深，2例是细胞挤压变形。第一次活检失败者的病理诊断全部是“鼻咽部粘膜慢性炎症”。
对于头痛伴有颅神经损害症状者，各科医生都要警惕鼻咽癌可能。高度怀疑鼻咽癌患者，必须作鼻咽部增强CT扫描、鼻咽内镜检查和活检，阴性者应追踪观察，必要时需作多次活检乃至深部活检，那么鼻咽癌的误诊将会减少到最低水平。
