儿童非中枢神经系统肿瘤 质子与光子孰优孰劣？
自19世纪X射线和放射性镭被发现以来，放射线疗法(RT)长期活跃于医疗一线。其中最令人期待的疗法之一便是质子线疗法。1954 年，美国的劳伦斯伯克利实验室(Lawrence Berkeley Laboratory)首次开启了质子线治疗研究。到今天，美国实施质子线治疗的机构也不过11所，另有5处在建。质子线治疗与现在普通采用的光子线RT相比，有明显的优势。但是，这种优势在选择疗法时是否足够突显呢?Education Session的专家在讨论了治疗儿童非中枢神经系统肿瘤时两种疗法各自的优劣。
此次Session 的主办方University of Texas MD Anderson Cancer Center 的Najat C. Daw, MD 说道：“RT通过阻碍DNA双螺旋修复，损伤肿瘤细胞的DNA，进而造成细胞死亡。”由此可能引发第二次原发性肿瘤、器官功能障碍、尤其是儿童患者身上出现的发育停滞。
University of Texas MD AndersonCancer Center的Anita Mahajan, MD表示，降低RT相关毒素最好的办法就是最大程度地将照射区域精确化。质子线可将照射区域仅限制在肿瘤部位，不会对周围的组织造成影响。例如，用质子线治疗视网膜母细胞瘤时，“照射区域只限制在质子运动的轨道范围内。”
这种照射区域的限制对于保护器官及其功能极其重要。Anita Mahajan, MD还指出，1～2 Gy的照射剂量可导致白内障， 10～25 Gy的剂量可影响骨骼成长。他进一步出示了在 Massachusetts General Hospital接受质子线治疗的17名脑膜旁横纹肌肉瘤儿童患者的症状缓解的数据，其中10名没有复发。包括影响身高增长速度、内分泌失调、颜面发育不全等副作用在内，就文献数据上的对比而言，质子线疗法比光子线疗法更出色。
对放射敏感性高的器官的保护
除头颈部以外的部位还有很多器官需要保护，使其免受照射。特别是生殖器和肾，它们即使受到低剂量的照射也容易受损伤(生殖器：2～10 Gy、肾：15～20 Gy)。
除了对100%无精子症患者的精巢进行照射外，“若要对其他部位进行照射，即使低剂量也不可避免地会对器官今后的生长发育产生影响”。 Anita Mahajan, MD如是说。
2011年的报告比较了7名膀胱/前列腺横纹肌肉瘤的儿童患者接受质子线治疗和调强放射治疗(IMRT)的有效性。结果显示，接受质子线疗法的患者的患部周围组织被照射剂量明显更低。本报告中，对膀胱的质子线剂量中位数是25 .1Gy，IMRT为33 .2 Gy。由此可见，质子线疗法中的照射剂量明显低得多(p=0. 03)。其次，两者对股骨头的照射剂量分别为1.6 Gy、10 .6 Gy，接受质子线疗法的患者的被照射量显著较低(p=0. 016)。另外，对精巢的照射剂量分别为0 Gy、0 .6 Gy，接受质子线疗法的患者的被照射量也显著较低(p=0. 016)。
至于胸部的肿瘤，由于靶器官的位置会变动，因此照射较困难。Anita Mahajan, MD说：“由于呼吸的关系，器官的位置会产生变动。但是近年来随着技术不断进步，X射线到达靶区的精度提高了，这使它能够照射移动靶器官。”
他还认为，即使对于那些需要较高剂量的治疗，质子线治疗的有效性依然很高。即便是肝、肺、脑等器官上的肿瘤细胞被包裹在组织细胞中间时，也可以使用质子线疗法。另外，对那些长期脆弱且处于生长期的器官、第二次原发性肿瘤发病风险较大的儿童患者而言，质子线治疗当仁不让。
质子线治疗不具有成本优势?
总的来看，倘若说质子线治疗的优势是对具有高放射线敏感性的器官的照射剂量少，那么影响它推广的原因又是什么呢?Royal Marsden NHS Foundation Trust, United Kingdom的Frank H. Saran,MD解释：“这种讨论具有很大的现实意义。质子线治疗成本非常高，很多地方都无法引进。此前关于儿童肿瘤的讨论也认为，用得起质子线治疗的患者十分有限。”
他还说，适用于质子线治疗的非中枢神经系统肿瘤儿童患者全美只有1400名。要是只为这些患者提供治疗，那只需一个治疗机构便足矣。
质子线治疗的成本问题让人头疼。Frank H. Saran,MD表示，以髓母细胞瘤和第二次原发性肿瘤为例，虽然通过质子线治疗第二次原发性肿瘤发病概率降低了50%，可是治疗后30年内，只比基准线低10%。为了抑制1名患者的第二次原发性肿瘤，需要在20名患者身上做试验。每名患者的所需费用最低为150,000美元，比标准RT高多了。因此患者如果想抑制第二次原发性肿瘤，就需要支付高额的医疗费。
最后，Frank H. Saran,MD总结道：“质子线治疗尚有技术性制约。目前的情况是，大家只是对质子线治疗抱有很高的期待，但它费用高，而且没有足够的有效值得我们建议患者不使用光子线疗法，而使用质子线疗法。虽说质子线治疗是未来的发展方向，广泛应用估计是我退休以后的事了吧。”
