腹腔镜前列腺癌根治术初步体会(附21例报告)
腹腔镜前列腺癌根治术初步体会(附21例报告)
作者：何卫阳，苟欣，王明，肖明朝，邓远忠
【摘要】目的：探于腹腔镜前列腺癌根治术的初步体会及其临床价值。方法：回顾性总结2006年5月至2010年6月，采用腹腔镜前列腺癌根治术21例。患者年龄60，78岁，中位年龄66.7岁。术前均病理证实为前列腺癌。7例采用经腹腔途经，14例采用经腹膜外途经。结果：20例手术获得成功.手术时间130～360min。平均270min。术中出血量150-900ml，平均390ml，5例患者术中输血。1例改开放手术。术后留置尿管时间14.22 d，平均18.6 d。无直肠损伤病例;4例发生漏尿，均经保守治疗后痊愈;1例真性尿失禁;1例切缘阳性(5.2%)。术后随访2～39个月。平均15.6个月。未发现肿瘤局部复发和远处转移，血清前列腺特异抗原0~0.12μg/L。结论：腹腔镜前列腺癌根治术视野清楚、创伤小、恢复快，是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】前列腺癌;腹腔镜;前列腺癌根治术
前列腺癌在我同的检出率及发病率逐年增加.根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。自1992年开展首例腹腔镜前列腺癌根治术(Laparoscopic radical prosta— tectomy，LRP)至今，国内外医学中心都在积极开展1.RP，并逐渐总结经验。我院自2006年5月一2010年6月对21例前列腺癌行LRP，效果满意.现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组2l例，年龄55—72岁，平均66.3岁。1例冈排尿困难门诊就诊常规行肛指检查发现前列腺小结节，18例发现前列腺特异抗原(Prostate specific antigen，PSA)异常升高(PSA <5μg /L 2例;5一15μg/L 12例;>15μg /L 7例;正常值0～4μg /L)，另外2例为前列腺电切术后偶发前列腺癌。19例常规前列腺穿刺活检(8针)病理确诊为前列腺癌。GlesLqon积分均小于7分。l临床分期T，期9例，T2期lO例，氏期2例。术前 4行盆腔CT检查，17例行盆腔MRI均未发现局部淋巴结转移，全部病例术前均同位素骨扫描均未发现骨转移。2例术前行内分泌新辅助治疗个2月。
病例选择标准：全身情况好，无严重心肺疾病;临床病理分期T.～R;预期寿命大于10年。
1.2术前准备术前3 d常规应用甲硝唑及链霉素行肠道准备，术前晚及术晨灌肠。
1.3手术方法经腹腔途经：采用伞麻。仰卧位，留置Foley尿管。取loo 一200头低足高位。脐下缘切口常规建立气腹，保持压力在 12—15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，放置10 mm tl'oc.ar及 00观察镜。在双侧髂前E棘上内2 cm、左侧麦氏点与脐连线中点处放置10 mm trocar及5 mm trocar。主要手术要点：①双侧盆腔淋巴结清扫：清扫范围自髂血管分叉处开始，用电凝勾及超声刀分别解剖m髂外动静脉、髂内动脉及闭孔神经，将其周嗣的脂肪、淋巴组织完整切除，分别送检。②游离前列腺：倒“U”形切开膀胱前壁腹膜，分离膀胱前壁脂肪组织进入耻骨后间隙。显露前列腺耻骨韧带和两侧盆底筋膜，切开盆内筋膜，继续分离至前列腺尖部，在前列腺尖部切断前列腺耻骨韧带，用2/0呵吸收线…8’字缝扎阴茎背深血管复合体。 ③切断膀胱颈：牵拉气囊尿管，辨别膀胱颈与前列腺连接处，并应用超声刀在膀胱颈与前列腺交界处切断膀胱颈。④游离输精管及精囊腺：在前列腺后下方分离出输精管和精囊，切断两侧输精管，提起双侧输精管及精囊.切开Denonvillier筋膜，沿直肠前游离至前列腺尖部。⑤离断前列腺尖部：常规应用生物夹处理侧韧带。然后用剪刀剪断前列腺两侧韧带，以尽量保留性神经，超声刀结合双极电凝切断阴茎背静脉复合体，用弯剪紧贴前列腺尖部切开尿道前壁.牵拉显露尿道侧壁及后壁并切断。切断附着在前列腺尖部附近的直肠尿道肌，将前列腺完全游离。先将前列腺放置于自制标本袋内。⑥ 重建膀胱颈：先用3/0微乔线缝合膀胱颈后唇。以适当延长后唇，保护输尿管开口;然后行膀胱尿道吻合，前期我们应用 2/0可吸收线问断缝合，后改为2/0町吸收线采用双半圆法连续缝合尿道与膀胱，先缝合后壁，缝合至一半时将导尿管插入膀胱。继续连续缝合。关闭尿道与膀胱颈吻合口，大大缩短了操作时间。吻合完毕后。常规膀胱内注水100～150 ml，检查吻合口是否有渗漏。术后2周左右拔除尿管.观察排尿情况，同时复查前列腺特异抗原。腹膜外途径手术要点：先于脐下做约2 cm纵切口，依次切开各层组织到腹膜外间隙，用自制气囊注气500 ml，在腹直肌后缘扩张腹膜外间隙，下腹部放置5个trocar，分离膀胱前壁及两侧.其余手术步骤同经腹腔途径。
2结果 20例手术均顺利完成，l例圜电切术后且进行新辅助治疗前列腺与直肠粘连严重而中转开放手术，手术时间130—360 min，平均约270 min.术中出血量约150～900 ml(平均390 m1)，1例手术切缘为阳性。4例患者出现尿漏.经引流及支持等保守治疗后均在2周内治愈。患者在术后14—22 d拔除导尿管，2例f{{现轻度尿失禁。1例为完全尿失禁，2例轻度尿失禁患者经口服托特罗定辅以提肛训练等治疗后l周内恢复控尿。另1例经t：述治疗措施无好转。无腹腔严重并发症。术后随访2—39个月。平均15.6个月，未发现肿瘤局部复发和远处转移，术后3个月随访血清前列腺特异抗原0.0.12 o.g/ml。
3讨论随着生活水平、国民健康意识、以及临床重视程度的提高，前列腺癌的发病率呈逐年增高的趋势。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法，而随着腹腔镜技术的发展，LRP已逐渐成为治疗局限性前列腺癌的一种标准手术。Schuessler等…率先报道了9例LRP，但由于手术时间较长。未能推广。1998年，法国医师Guillonneau改进了术式。创立r LRP7步法。使手术时问缩短到3 h左右，认为该手术简单、效果良好，彻底改变了人们对该术式的看法。至今，国内外学者陆续r报道经腹腔或经腹膜外LRP，在欧洲已有上万例手术经验。
LRP与开放性I,RP相比.它具有视野清晰、出血量少、术后疼痛轻、留置尿管时间短、恢复正常活动时间短等优势。
自2006年5月至2010年6月，2l例前列腺癌患者采用LRP，成功20例。体会如下：①早期严格选择合适病例：早期最好选择T广T2期患者;文献报告包括肥胖、前列腺体积较大等并不影响手术效果和预后，但明显肥胖的患者其手术时间会延长|4l。本组中经尿道前列腺电切术(Transurethral resction of pmstate，TURP)术后患者共2例，其中1例因前列腺与直肠粘连严重，分离困难而转开放手术。1例L期患者术后切缘阳性。Jaffe等Is研究发现TlJRP术后的患者其手术时间、切缘阳性率和手术并发症发生率明显高于未行TURP的患者。所以对有TURP病史的患者在行LRP时，术前应考虑操作困难及手术风险。②手术入路选择：本组早期7例患者采用经腹腔途径。经腹腔途径手术有2例尿漏患者，胃肠功能术后分别于第5天及第6天才逐渐恢复。而后来伞部采用腹膜外途径，虽也有2例患者尿漏，因没进入腹腔，经积极引流并加以支持治疗后均在术后3 d内恢复肠道功能。Hoznek等le研究认为采用腹膜外途径的患者可较早恢复正常饮食，同时可避免尿液漏入腹腔。Remzi等17研究发现。经腹膜外途径LRP 吻合几尿外渗的发生率明显低于经腹膜途径腹腔镜手术。③ 手术并发症的预防措施：a.直肠损伤，直肠损伤是前列腺癌根治术常见并发症，也是最严重的并发症。所以分离直肠和前列腺时一定要紧贴前列腺表而防I}：损伤直肠，并尽量对直肠表面渗IllL做到点到为止。为预防直肠损伤。术前需要常规肠道准备，以利于术中损伤时修补。Lein等lSl报道LRP直肠损伤发生率为O.33%。本组病例南了积极采用了卜述预防措施『f『『没有直肠损伤发生。h.吻合口漏尿：吻合口漏尿与吻合技术关系密切，本组有4例发生吻合Lj漏尿。都发生在开展此手术的早期，均通过积极引流、支持等保守治疗后痊愈。考虑与间断缝合过稀或尿道与膀胱颈吻合时黏膜对合不良所引起。C.尿失禁：主要由于膜部尿道外括约肌受损或膀胱颈处尿道内括约肌受损引起。术中保留膀胱颈肌环，可以提高术后尿控率19.101。本组有1例尿失禁患者，考虑可能与高级别肿瘤 (L).前列腺尖部部分功能尿道受侵犯有关。d.术中出血：因盆腔解剖结构复杂，术中易出血。术中预先做牢固的8字缝扎处理耻骨后背深血管复合体可保持手术视野清晰，对顺利完成腔镜下的手术非常关键。本组病例均采用预先处理耻骨后背血管复合体，出l缸最多病例为900 ml，丰要是该患者粘连严重，在分离过程中渗血所致。④切缘阳性的处理：本组术后有l例切缘阳性患者(5.2%)，术后给予雄激素全阻断，定期复查前列腺特异抗原随访18个月，未见肿瘤复发及转移。 Stolzenburg等litl研究发现L期患者术后切缘阳性率明显高于T：期，分别是34.3%和9.8%。证明临床分期与切缘阳性率密切相关。本组切1例切缘阳性病例病理也为氏。因此，对 L期患者行LRP应慎重考虑。
综上所述，LRP是一种安全、有效的治疗方法。但娴熟过硬的腔内吻合技术足开展此类手术的关键。术式的选择(经腹或经腹膜外)应根据术者的经验而定。因LRP对技术要求较高，故对早期开展LRP者.在病例选择上要慎重，以尽量降低手术风险。
来自重庆医科大学学报2011年第36卷第2期
